酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一,是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足所致.當(dāng)患者胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí),糖代謝紊亂急劇加重,這時(shí),機(jī)體不能利用葡萄糖,只好動(dòng)用脂肪供能,而脂肪燃燒不完全,因而出現(xiàn)繼發(fā)性脂肪代謝嚴(yán)重紊亂：當(dāng)脂肪分解加速,酮體生成增多,超過(guò)了組織所能利用的程度時(shí),酮體在體內(nèi)積聚使血酮超過(guò)2毫克%,即出現(xiàn)酮血癥.多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí),尿酮檢查陽(yáng)性,稱為酮尿癥.糖尿病時(shí)發(fā)生的酮血癥和酮尿癥總稱為糖尿病酮癥.酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成,均為酸性物質(zhì),酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí),血的PH值就會(huì)下降（〈7.35）,這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒,即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒.
　　多數(shù)病人在發(fā)生意識(shí)障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力,隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐,常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味（丙酮）是其典型發(fā)作時(shí)候的特點(diǎn).隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,出現(xiàn)嚴(yán)重失水,尿量減少,皮膚彈性差,眼球下陷,脈細(xì)速,血壓下降.至晚期時(shí)各種反射遲鈍甚至消失,嗜睡以至昏迷.感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛,酷似急腹癥,易誤診,應(yīng)予注意.部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn).
　　]酮癥酸中毒的先兆癥狀
　　患者在發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒昏迷前一般都是有先兆的,突出表現(xiàn)為：疲倦、明顯厭食、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著多于平時(shí)；還常出現(xiàn)頭暈、頭痛、表情淡漠、嗜睡、煩躁,呼吸加深加快；有的病人呼出的氣體中帶有爛蘋果味.病情進(jìn)一步惡化,則尿量減少,皮膚干燥,眼球下陷,脈搏細(xì)弱快速而且不規(guī)整,血壓下降,四肢冰冷.少數(shù)病人可出現(xiàn)腹部劇痛,甚至被誤診為外科急腹癥.
　　當(dāng)出現(xiàn)這些重要警報(bào)信號(hào)時(shí),患者要盡快去醫(yī)院檢測(cè)血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結(jié)合力,以及血清中的各種電解質(zhì),以便確診后,醫(yī)生根據(jù)具體情況妥善治療.
　　并不是每位糖尿病患者都會(huì)發(fā)生酮癥酸中毒,況且這也是可以預(yù)防的.此并發(fā)癥常發(fā)生在以下情況,如各種感染、進(jìn)食過(guò)量、過(guò)度饑餓、酗酒、創(chuàng)傷、胰腺炎、心肌梗死、血糖嚴(yán)重升高時(shí),這些情況是本癥發(fā)生的重要誘因.保持血糖水平基本正常,是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的基本措施.
　　]糖尿病酮癥酸中毒的診治
　　糖尿病酮癥酸中毒的診斷并不困難,常規(guī)的血、尿化驗(yàn)即能為我們提供充足的診斷依據(jù).有上面所說(shuō)癥狀的糖尿病病人應(yīng)警惕糖尿病酮癥酸中毒的可能,而及時(shí)去醫(yī)院診治.
　　出現(xiàn)酮癥酸中毒時(shí)化驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)尿糖強(qiáng)陽(yáng)性大多為+++至++++,尿酮體也為陽(yáng)性到強(qiáng)陽(yáng)性,血糖顯著增高,通過(guò)常高于300mg/dl,血二氧化碳結(jié)合力下降,動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示血液呈酸性,pH值低于7.35.糖尿病酮癥酸中毒的治療原則包括包括去除誘發(fā)因素,補(bǔ)充生理鹽水,小劑量靜脈滴注胰島素,補(bǔ)鉀等.
　　酸中毒嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物,這些治療方法一般應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師掌握.如果病人已非?？赡馨l(fā)生酮癥或酮癥酸中毒了,但一時(shí)來(lái)不及到醫(yī)院看病,則應(yīng)立即采用一些簡(jiǎn)易的方法處理,如給病人多飲水,包括飲淡鹽水,每2-3小時(shí)深部肌肉注射短效胰島素10-20單位等,并設(shè)法及時(shí)送至醫(yī)院處理.糖尿病酮癥酸中毒有反復(fù)發(fā)作的傾向,故在酮癥或酮癥酸中毒糾正以后,病人應(yīng)對(duì)其誘因保持警惕,堅(jiān)持正確的治療方式,發(fā)生感染時(shí)及早有效治療,并及時(shí)調(diào)整胰島素等降糖藥物的劑量以防酮癥酸中毒的再次發(fā)生.
　　酮癥酸中毒的治療原則
　　治療糖尿病酮癥酸中毒的原則應(yīng)針對(duì)糾正內(nèi)分泌代謝紊亂,去除誘因,阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生,減少或盡量避免治療過(guò)程中發(fā)生意外,降低死亡率等.具體治療原則有：
　　（1）補(bǔ)液：必須快速補(bǔ)充足量液體,恢復(fù)有效循環(huán)血量.原則上先快后慢.當(dāng)血糖＞16.7毫摩爾／升（300毫克／分升）時(shí),采用生理鹽水,以每小時(shí)500～1000毫升速度靜脈滴注；當(dāng)血糖為13．9毫摩爾／升（250毫克／分升）時(shí),可改為洲葡萄糖液靜脈滴注,速度減慢.治療過(guò)程中必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低,以免發(fā)生腦水腫.、對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者,補(bǔ)液不可太快,宜密切觀察.
　?。?）胰島素：胰島素是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物.目前認(rèn)為小劑量胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡(jiǎn)便、安全、有效等特點(diǎn),但必須視病情而定.
　?。?）補(bǔ)充鉀及堿性藥物：在補(bǔ)液中應(yīng)注意缺鉀情況.酮癥酸中毒時(shí)血鉀總是低的,故一開(kāi)始即可同時(shí)補(bǔ)鉀.一般在500 毫升的液體中加入10％氯化鉀10～15毫升（鉀1～1．5克）靜脈滴注,然后視血鉀濃度和尿量而定,注意“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”.當(dāng)血鉀正常時(shí),應(yīng)改用口服氯化鉀 5～7天,每次1克,每日3 次.當(dāng)血鉀＞5毫摩爾／升時(shí),應(yīng)停止補(bǔ)鉀,補(bǔ)挪時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察血鉀和心電圖.一般不必補(bǔ)堿.當(dāng)血PH值為7．0或伴有高血鉀時(shí),應(yīng)給予堿性藥物,以碳酸氫鈉溶液為宜.補(bǔ)減量不宜過(guò)多,速度不宜過(guò)快不可將胰島素置入堿性溶液內(nèi),以免藥效被破壞.
　　（4）抗生素：感染常是本癥的主要誘因,而酸中毒又常并發(fā)感染,即使找不到感染處,只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多,即應(yīng)予以抗生素治療.
　　（5）其它：對(duì)癥處理及消除誘因.
　　糖尿病酮癥酸中毒的急救措施
　　(1)補(bǔ)鉀應(yīng)積極.在糖尿病酮癥酸中毒時(shí),由于酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出,正常血鉀并不表示鉀代謝正常,而實(shí)際上仍有失鉀.另外應(yīng)用胰島素治療后血容量趨向恢復(fù),尿中大量排鉀,同時(shí)因葡萄糖利用增加,鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),又因酮癥酸中毒得到糾正后細(xì)胞釋放氫離子而攝取鉀離子,因此本癥中失鉀系特征之一,故應(yīng)積極補(bǔ)鉀,當(dāng)血鉀低于3.5mmol/L則大大失鉀,應(yīng)積極補(bǔ)鉀,如血鉀高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿閉,腎功能有不全征象或可疑者,則暫行嚴(yán)密觀察而俟機(jī)考慮補(bǔ)鉀.
　　關(guān)于何時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鉀,以往多數(shù)認(rèn)為鉀與葡萄糖水同時(shí)靜點(diǎn),近年各家意見(jiàn)更趨向提早補(bǔ)鉀,除非血鉀過(guò)高或有腎功能不全或無(wú)尿時(shí),否則與胰島素同時(shí)補(bǔ)鉀,即一開(kāi)始補(bǔ)液,即同時(shí)補(bǔ)鉀.補(bǔ)鉀的量一般24小時(shí)總量為6～10g,最好有血鉀或心電圖監(jiān)測(cè),鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢,補(bǔ)鉀至少5～7日方能糾正失鉀,目前強(qiáng)調(diào)病人能進(jìn)食后仍需服鉀鹽一周.
　　(2)糾酸不宜過(guò)早.由于本癥的酸中毒基礎(chǔ)是胰島素缺乏,酮酸生成過(guò)多,并非HCO3損失過(guò)多,故采用胰島素抑制酮體生成,促進(jìn)酮酸氧化,則酸中毒自行糾正,故補(bǔ)堿不宜過(guò)多過(guò)早.且過(guò)多過(guò)早補(bǔ)給碳酸氫鈉(NaHCO 3)有以下缺點(diǎn)：
　　1)大量NaHCO3往往導(dǎo)致低血鉀；
　　2)反常性腦脊液pH降低；
　　3)鈉負(fù)荷過(guò)多；
　　4)反應(yīng)性堿中毒；
　　5)抑制帶氧系統(tǒng)血紅蛋白解離而引起組織缺氧；
　　6)導(dǎo)致腦水腫.故當(dāng)pH大于7.1時(shí)不宜補(bǔ)堿,若pH低于7.1或二氧化碳結(jié)合力小于9.0mmol/L時(shí)需補(bǔ)堿,應(yīng)用碳酸氫鈉,不用乳酸鈉.一般給5%碳酸氫鈉100mL ,靜脈滴注.若血pH7.2或二氧化碳結(jié)合力大于13.5mmol/L時(shí)要停止補(bǔ)堿.
　　糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)如何護(hù)理
　　糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥之一,臨床要加強(qiáng)護(hù)理措施：
　　(1)建立特別護(hù)理.嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì).每0.5～2小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次,2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次.
　　(2)吸氧.對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰,以保持呼吸道通暢.勤翻身拍背,以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生.
　　(3)胃擴(kuò)張者插胃管.
　　(4)尿潴留者插導(dǎo)尿管.
　　(5)另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過(guò)急,以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人,晚上睡覺(jué)前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U,以防止次日清晨出現(xiàn)酮體.