1.氨中毒學(xué)說　血氨增高是肝性腦病的臨床特征之一,腸道細(xì)菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物質(zhì)而產(chǎn)生氨,正常人每天從胃腸道吸收氨4克,腎臟和骨骼肌也產(chǎn)生氨.在腦組織中大量氨與α-酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸時,導(dǎo)致三羥酸循環(huán)障礙,嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝和能量來源.影響氨中毒的因素也很多,如①血pH.NH3和NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH的影響,NH3較易通過血腦屏障而引起氨中毒,凡能引起堿中毒的因素均能增加氨的毒性.氨能刺激呼吸中樞,故肝性腦病常有過度通氣及呼吸性堿中毒,加重血氨增高.②血容量過低.③缺氧.④感染等均能增加氨的毒性.血氨增高在發(fā)病機理中十分重要,臨床治療也常收到一定效果,但血氨增高與昏迷程度可不平行,有的病例血氨并不增高,說明氨中毒不是肝性腦病的唯一病因.
2.氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用.甲基硫醇是蛋氨酸在腸道內(nèi)被細(xì)菌代謝的產(chǎn)物,甲基硫醇及其轉(zhuǎn)變的二甲基亞砜均可引起昏迷.肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味.嚴(yán)重肝病血中甲基硫醇濃度增高,伴肝性腦病者增高更明顯.
短鏈脂肪酸(主要指戊酸、已酸和辛酸)在肝性腦病患者血漿和腦脊液中明顯增多.
在動物實驗中,單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪酸中的任何一種,如劑量較小,進(jìn)入大腦濃度較低,不足以引發(fā)肝性腦病;若聯(lián)合使用即使劑量不變,也能引腦病癥狀.為此有人提出三者協(xié)同作用,可能在發(fā)病機理中占有重要地位.
3.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說　食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸,經(jīng)腸菌脫羧酶的作用,分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶的作用分別形成鱧胺(β-羥酪氨)和苯乙醇胺,后二者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似,但傳遞神經(jīng)沖動的作用很弱,因此稱為假神經(jīng)遞質(zhì),使大腦皮層產(chǎn)生異常抑制,出現(xiàn)意識障礙與昏迷.
正常錐體外系基底節(jié)保持抑制與興奮的平衡,當(dāng)多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代后,則乙酰膽堿能占優(yōu)勢,出現(xiàn)撲擊震顫.左旋多巴能通過血腦屏障,故臨床上曾使用左旋多巴治療肝性腦病,但療效不肯定.
到目前為止,假神經(jīng)遞質(zhì)的理論還未得到完全證實.
4.氨基酸代謝不平衡學(xué)說;患者血漿中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多;而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸及異亮氨酸減少,兩種氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象.肝功能衰竭時胰島素在肝內(nèi)滅活作用降低,血濃度增高,而胰島素有促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織的作用,而致血漿含量降低.腦中增多的色氨酸可衍生更多的對中樞神經(jīng)有抑制作用的遞質(zhì)5-羥色胺,有拮抗去甲腎上腺素的作用,而致昏迷.γ-氨基丁酸(GABA)是哺乳動物大腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),由腸道細(xì)菌產(chǎn)生.近年發(fā)現(xiàn)在實驗性肝性腦病的動物模型中GABA血漿濃度增高,腦組織中受體增多,血腦屏障的通透性也增高.有人認(rèn)為昏迷與其有關(guān).
5.大腦敏感性增加 嚴(yán)重肝病時對缺氧、感染、低血壓、低血糖、電解質(zhì)紊亂、嗎啡巴比土類苯二氮卓類異常敏感,易發(fā)生精神癥狀,甚至昏迷.